西安市人民医院(西安市第四医院)美容整形类医疗服务价格项目公示

2025-12-17

西安市人民医院（西安市第四医院）美容整形类医疗服务价格项目表
序号	归集口径	项目编码	项目名称	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	拟定价格
序号	归集口径	项目编码	项目名称	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	拟定价格
1	手术费	016200000010000T	减张美容缝合费-（美容整形面部）	通过各种方式实现减张美容缝合。	所定价格涵盖止血、切口远端锚定、表皮精细缝合、包扎等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	每切口	面部每切口以3厘米为基础计价，躯干部每切口以5厘米为基础计价，超过长度按厘米加收。	1600
2	手术费	016200000010000T01	减张美容缝合费-（美容整形躯干）	通过各种方式实现减张美容缝合。	所定价格涵盖止血、切口远端锚定、表皮精细缝合、包扎等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	每切口	面部每切口以3厘米为基础计价，躯干部每切口以6厘米为基础计价，超过长度按厘米加收。	1300
3	手术费	016200000010000T02	减张美容缝合费-（临床手术）	通过各种方式实现减张美容缝合。	所定价格涵盖止血、切口远端锚定、表皮精细缝合、包扎等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	每切口	开腹手术收费项目	1000
4	手术费	016200000010000T03	减张美容缝合费-（美容整形面部＞3cm加收）	通过各种方式实现减张美容缝合。	所定价格涵盖止血、切口远端锚定、表皮精细缝合、包扎等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	厘米		300
5	手术费	016200000010000T04	减张美容缝合费（美容整形躯干＞5cm加收）	通过各种方式实现减张美容缝合。	所定价格涵盖止血、切口远端锚定、表皮精细缝合、包扎等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	厘米		200
6	手术费	016200000020000T	切口美容改型费	通过各种方式实现切口改型。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、设计，切开、错位缝合等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	每切口	限面颈部、关节周围及出现直线瘢痕挛缩的部位。	1660
7	治疗费	016100000010000T	美容治疗费（光/激光）	使用光源照射，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	光斑		50
8	治疗费	016100000010000T01	美容治疗费（光/激光）--点阵激光面部	使用光源照射，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米	单次不超过5000元	50
9	治疗费	016100000010000T02	美容治疗费（光/激光）--点阵激光其他部位	使用光源照射，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		50
10	治疗费	016100000020000T	美容治疗费（射频）	通过射频技术，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		30
11	治疗费	016100000020000T01	美容治疗费（射频-带针）	通过射频技术，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		60
12	治疗费	016100000030000T	美容治疗费（超声）	通过超声技术，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		60
13	治疗费	016100000040000T	美容治疗费（等离子）	通过等离子技术，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		30
14	治疗费	016100000050000T	美容治疗费（控温）	通过温度调控，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米	全面部最高限价100元	1
15	治疗费	016100000060000T	美容治疗费（微针）	通过微针刺激，改善皮肤状态。	所定价格涵盖皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应、必要时敷药等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		20
16	手术费	016200000030000T	美容治疗费（化学剥脱）	利用化学物质对进行皮肤剥脱，改善皮肤状态。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、使用溶液、冲洗等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	次	1、“次”以200平方厘米为基础计价，不足200平方厘米按200平方厘米收取。 2、所定价格不含酸	300
17	手术费	016200000040000T	美容治疗费（机械操作）	通过各种方式对皮肤及其附属器进行机械操作治疗，清除皮损、修复组织、促进皮肤健康。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、仪器或工具操作、观察患者反应、必要时敷药等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		260
18	治疗费	016100000070000T	美容治疗费（药物导入）	通过各种方式促进药物透皮吸收，清除皮损、修复组织、促进皮肤健康。	所定价格涵盖设备准备、皮肤清洁、仪器操作、观察患者反应等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		30
19	治疗费	016100000090000T	美容注射费	通过注射物质，改善皮肤状态或容貌外观。	所定价格涵盖注射计划、手术计划、术区准备、注射等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	次	1.本项目中的“次”指每次注射的部位，部位包括：眉间纹、鱼尾纹、眼袋纹、额纹、鼻背纹、颏部、颈阔肌、腋窝、手足等各类需要改善的部位。 2.“次”指单部位。	600
20	治疗费	016100000090001T	美容注射费-特殊部位（加收）			次	本项目中的“特殊部位”指：咬肌、斜方肌、腓肠肌。	600
21	治疗费	016100000100000T	填充注射费	通过注射填充性物质，改善皮肤状态或容貌外观。	所定价格涵盖注射计划、手术计划、术区准备、注射等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	每位点		1200
22	治疗费	016100000110000T	溶解注射费	通过注射溶解性物质，溶解原有填充物，改善皮肤状态或容貌外观。	所定价格涵盖注射计划、手术计划、术区准备、注射等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	每位点		1000
23	手术费	016200000050000T	除皱费	通过手术方式改善患者皮肤松弛，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	部位	本项目中的“部位”指额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等。	10000
24	手术费	016200000050001T	除皱费-再次手术（加收）			部位		2000
25	手术费	016200000050011T	除皱费-浅表肌肉腱膜折叠（加收）			部位		2000
26	手术费	016200000050021T	除皱费-骨膜下除皱（加收）			部位		2500
27	手术费	016200000060000T	皱纹抚平费	通过手术方式改善患者皱纹，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	部位	本项目中的“部位”指：额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等。	6000
28	手术费	016200000070000T	凹陷瘢痕填充费	通过各种方式填充凹陷性瘢痕，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、设计，剥离、应用自体或异体材料进行填充等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	次	面颈部以4平方厘米为基础计价；躯干四肢以16平方厘米为基础计价。	3000
29	手术费	016200000080000T	发际调整费	通过手术调整发际线，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、切开、止血、缝合及提升悬吊等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	次		8000
30	手术费	016200000090000T	头发移植费	通过手术改善头发外观或遮盖头部面部瘢痕，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、切取头皮、提取毛囊、分离毛囊、缝合头皮、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	本项目中的“次”以100个毛囊单位为基础计价。	3000
31	手术费	016200000100000T	眉毛移植费	通过手术改善眉毛不美观或缺损，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、切取皮肤、提取毛囊、分离毛囊、缝合皮肤、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	本项目中的“次”以20个毛囊单位为基础计价。	2000
32	手术费	016200000110000T	睫毛移植费	通过手术改善睫毛不美观或缺损，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、切取皮肤、提取毛囊，分离毛囊、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3500
33	手术费	016200000120000T	体毛移植费	通过手术改善体毛不美观或缺损，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、提取毛囊、分离毛囊、缝合皮肤、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	1.本项目中的“体毛”指：除头发、眉毛、睫毛以外的各种体毛。 2.本项目中的“次”以20个毛囊单位为基础计价。	2000
34	手术费	016200000130000T	眉上部整形费	通过手术方式改善患者眉上部外观，并改善上睑皮肤松弛，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3500
35	手术费	016200000130001T	眉上部整形费-再次手术（加收）			单侧		2000
36	手术费	016200000130011T	眉上部整形费-涉及真皮或肌肉（加收）			单侧		1500
37	手术费	016200000130100T	眉上部整形费-眉再造（扩展）			单侧		3500
38	手术费	016200000131100T	眉上部整形费-隆眉（扩展）			单侧		3500
39	手术费	016200000132100T	眉上部整形费-眉下部整形（扩展）			单侧		3500
40	手术费	016200000140000T	眉心三角整形费	通过手术改善眉心三角区域外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血清洗、创面覆盖等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		5000
41	手术费	016200000150000T	眼袋整形费	通过整形手术方式去除眼睑脂肪、皮肤、肌肉，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部分组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3500
42	手术费	016200000150001T	眼袋整形费-再次手术（加收）			单侧		2000
43	手术费	016200000150011T	眼袋整形费-睑板楔形切除（加收）			单侧		2000
44	手术费	016200000150021T	眼袋整形费-外眦锚定（加收）			单侧		1500
45	手术费	016200000160000T	重睑整形费（全切）	通过整形手术方式实现重睑成形，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部分组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3500
46	手术费	016200000160000T01	重睑整形费（埋线）	通过整形手术方式实现重睑成形，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部分组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		1900
47	手术费	016200000160001T	重睑整形费-再次手术（加收）			单侧		3500
48	手术费	016200000160001T01	重睑整形费-再次手术（加收）（复杂修复）			单侧	多次修复加收	3850
49	手术费	016200000160011T	重睑整形费-上睑提肌腱膜调整（加收）			单侧		2000
50	手术费	016200000160021T	重睑整形费-筋膜鞘异常（加收）			单侧		1000
51	手术费	016200000170000T	眦整形费	通过整形手术方式改善患者眦部外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧	内眦外眦可分别计价。	1800
52	手术费	016200000170001T	眦整形费-再次手术（加收）			单侧		2000
53	手术费	016200000170100T	眦整形费-外眦眼轮匝肌离断（扩展）			单侧		1800
54	手术费	016200000180000T	酒窝整形费	通过整形手术方式形成或调整患者酒窝，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3500
55	手术费	016200000190000T	眶隔脂肪整形费	通过整形手术方式调整眶隔脂肪组织量及分布位置，改善上睑臃肿或凹陷，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修复、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		2000
56	手术费	016200000190001T	眶隔脂肪整形费-再次手术（加收）			单侧		2000
57	手术费	016200000190100T	眶隔脂肪整形费-眼轮匝肌下脂肪整形（扩展）			单侧		2000
58	手术费	016200000200000T	副耳切除费	通过整形手术方式去除副耳，改善局部形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切除、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	个		2000
59	手术费	016200000210000T	耳垂整形费	通过整形手术方式改善耳垂形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	单侧		3000
60	手术费	016200000220000T	耳屏整形费	通过整形手术方式改善耳屏局部形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	单侧	本项目中的“耳廓其他部位”中的部位指：对耳屏、屏间切迹、耳甲艇、耳甲腔、耳轮成形、耳舟、耳轮脚等。	6000
61	手术费	016200000220100T	耳屏整形费-耳廓其他部位整形（扩展）			单侧		6000
62	手术费	016200000220100T01	耳屏整形费-耳其他部位整形			单侧		5000
63	手术费	016200000230000T	再造耳毛囊去除费	通过整形手术方式改善再造耳多毛外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	单侧		3000
64	手术费	016200000240000T	鼻部畸形整形费（整体）	通过整形手术方式进行鼻部整体软组织形态调整。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	鼻部畸形整形指：患者在外伤、烧伤、肿瘤术后等情况下需要进行整形的情况。	16000
65	手术费	016200000240001T	鼻部畸形整形费（整体）-再次手术（加收）			次		5000
66	手术费	016200000250000T	鼻部畸形整形费（局部）	通过整形手术方式进行鼻部局部软组织形态调整。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	鼻部畸形整形指：患者在外伤、烧伤、肿瘤术后等情况下需要进行整形的情况。	7000
67	手术费	016200000250001T	鼻部畸形整形费（局部）-再次手术（加收）			次		2000
68	手术费	016200000260000T	隆鼻费	通过整形手术方式调整鼻部高度，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		7000
69	手术费	016200000260001T	隆鼻费-再次手术（加收）			次		3000
70	手术费	016200000260011T	隆鼻费-自体组织移植（加收）			次		3000
71	手术费	016200000270000T	鼻再造费	通过整形手术方式进行部分或全部鼻再造，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		25000
72	手术费	016200000270001T	鼻再造费-自体组织移植（加收）			次		6000
73	手术费	016200000280000T	鼻翼整形费	通过整形手术方式修整鼻翼，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		6000
74	手术费	016200000280001T	鼻翼整形费-再次手术（加收）			次		2000
75	手术费	016200000280011T	鼻翼整形费-自体组织移植（加收）			次		3000
76	手术费	016200000280100T	鼻翼整形费-鼻槛整形（扩展）			次		6000
77	手术费	016200000290000T	鼻尖整形费	通过整形手术方式在鼻尖位置填充移植物或改变鼻尖形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		7000
78	手术费	016200000290001T	鼻尖整形费-再次手术（加收）			次		2600
79	手术费	016200000290011T	鼻尖整形费-自体组织移植（加收）			次		3000
80	手术费	016200000300000T	鼻骨整形费	通过整形手术方式改变鼻骨、上颌骨额突位置的形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		9000
81	手术费	016200000310000T	鼻中隔整形费	通过整形手术方式改善鼻中隔形态及位置，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		6000
82	手术费	016200000310000T01	鼻中隔整形费-鼻中隔偏曲矫正			次	耳鼻喉科联合手术	1800
83	手术费	016200000320000T	鼻孔整形费	通过整形手术方式调整鼻孔形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		4000
84	手术费	016200000320001T	鼻孔整形费-再次手术（加收）			次		2000
85	手术费	016200000330000T	鼻底基整形费	通过整形手术方式填充自体或异体组织矫正鼻基底形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		7500
86	手术费	016200000330001T	鼻底基整形费-自体组织移植（加收）			次		3500
87	手术费	016200000340000T	红唇整形费	通过整形手术方式整体改善红唇形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	部位	上下唇可分别计价收费。	5000
88	手术费	016200000340001T	红唇整形费-再次手术（加收）			部位		2000
89	手术费	016200000340011T	红唇整形费-口轮匝肌重建（加收）			部位		2000
90	手术费	016200000340021T	红唇整形费-红唇精细结构形态调整（加收）			部位		2000
91	手术费	016200000350000T	唇珠整形费	通过整形手术方式改善唇珠形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		3800
92	手术费	016200000350001T	唇珠整形费-再次手术（加收）			次		2000
93	手术费	016200000360000T	人中整形费	通过整形手术方式改善人中外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		5600
94	手术费	016200000360001T	人中整形费-再次手术（加收）			次		2000
95	手术费	016200000360011T	人中整形费-口轮匝肌重建（加收）			次		2000
96	手术费	016200000370000T	口角整形费	通过整形手术方式改善口角外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		4000
97	手术费	016200000370001T	口角整形费-再次手术（加收）			单侧		2000
98	手术费	016200000370011T	口角整形费-口轮匝肌重建（加收）			单侧		2000
99	手术费	016200000380000T	唇部继发畸形整形费	通过整形手术方式进行唇部皮肤形态调整，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		6000
100	手术费	016200000380001T	唇部继发畸形整形费-唇部肌肉形态调整（加收）			单侧		2000
101	手术费	016200000390000T	下颌截骨整形费	通过整形截骨手术方式改善患者下颌骨轮廓形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		12000
102	手术费	016200000390001T	下颌截骨整形费-再次手术（加收）			单侧		6000
103	手术费	016200000390011T	下颌截骨整形费-长弧形截骨（加收）			单侧		6000
104	手术费	016200000390100T	下颌截骨整形费-上颌截骨整形（扩展）			单侧		12000
105	手术费	016200000400000T	颏部轮廓整形费	通过整形手术方式修整颏部轮廓，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		8000
106	手术费	016200000400001T	颏部轮廓整形费-再次手术（加收）			次		2000
107	手术费	016200000400011T	颏部轮廓整形费-自体骨移植（加收）			次		4000
108	手术费	016200000400021T	颏部轮廓整形费-复杂截骨（加收）			次	本项目中的“复杂截骨”指：抽屉截骨、阶梯截骨、楔形截骨、U型截骨。	5000
109	手术费	016200000410000T	颌下腺摘除整形费	通过整形手术方式改善患者颌下腺处外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、摘除、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	部位		6000
110	手术费	016200000420000T	颊脂肪垫整形费	通过整形手术方式改善患者颊部体积形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3000
111	手术费	016200000430000T	颅颌面骨延长器植入费	通过整形手术方式植入颅颌面骨延长器，改善面部不对称。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、植入、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	个		14000
112	手术费	016200000430100T	颅颌面骨延长器植入费-颅颌面骨延长器取出（扩展）			个		14000
113	手术费	016200000440000T	颧骨轮廓整形费	通过整形手术方式改善颧骨轮廓形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	单侧		10000
114	手术费	016200000440001T	颧骨轮廓整形费-再次手术（加收）			单侧		4000
115	手术费	016200000440100T	颧骨轮廓整形费-颧弓轮廓整形（扩展）			单侧		10000
116	手术费	016200000441100T	颧骨轮廓整形费-上颌轮廓整形（扩展）			单侧		10000
117	手术费	016200000450000T	面突截骨整形费	通过整形手术方式修正患者咬合关系并改善外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	部位	本项目中的“部位”指左侧上颌骨、右侧上颌骨、左侧下颌骨、右侧下颌骨，不同部位可分别计费。	10000
118	手术费	016200000450001T	面突截骨整形费-根尖下截骨（加收）			部位		4000
119	手术费	016200000460000T	颅颌面畸形修复费（常规）	通过整形手术方式整复畸形颅颌面，改善外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	次		26000
120	手术费	016200000460001T	颅颌面畸形修复费（常规）-自体骨移植（加收）			次		4000
121	手术费	016200000470000T	颅颌面畸形修复费（复杂）	通过整形手术方式整复复杂颅颌面畸形，改善外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	次	本项目中的“复杂”指涉及颅内、眶内侧壁等部位的颅颌面畸形。	35000
122	手术费	016200000470001T	颅颌面畸形修复费（复杂）-自体骨移植（加收）			次		5000
123	手术费	016200000480000T	颌面骨骨折修复成形费	通过整形手术方式改善患者颌面骨折后的异常形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修复、缝合、处理用物以及必要时置入内固定材料等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	次	本项目中的“颌面骨”包括：上颌骨。下颌骨、颧骨、颧弓骨、鼻骨、眶骨。	13000
124	手术费	016200000480001T	颌面骨骨折修复成形费-自体骨移植（加收）			次		5000
125	手术费	016200000490000T	颌面部内固定物取出费	通过整形手术方式取出颅颌面内固定物，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、取出、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗。	套		10000
126	治疗费	016100000080000T	药物面膜美容费	通过药物面膜治疗，增加药物吸收，促进皮肤修复或治疗局部病变。	所定价格涵盖皮肤清洁、按摩、制备面膜、贴敷等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	非院内自制面膜或非医护人员提供服务的不得按此项目收费。	200
127	手术费	016200000500000T	脂肪移植费	通过各种方式移植脂肪及其衍生物，改善患者外观形态或功能。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、脂肪处理、脂肪移植、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次	头面颈部以2×2平方厘米为基础计价，躯干四肢以3×3平方厘米为基础计价。	3000
128	手术费	016200000500001T	脂肪移植费-再次手术（加收）			次		2000
129	手术费	016200000510000T	颈部整形费	通过整形手术方式改善患者颈部外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		6000
130	手术费	016200000510001T	颈部整形费-再次手术（加收）			次		2000
131	手术费	016200000510011T	颈部整形费-胸锁乳突肌上移（加收）			次		2000
132	手术费	016200000520000T	喉结整形费	通过整形手术方式改善喉结整体外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		8000
133	手术费	016200000520001T	喉结整形费-磨削（加收）			次		2000
134	手术费	016200000530000T	腋臭切除费	通过手术切除腋臭，改善患者腋臭情况，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除、缝合等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗。	单侧		3800
135	手术费	016200000530001T	腋臭切除费-再次手术（加收）			单侧		2000
136	手术费	016200000530011T	腋臭切除费-保留皮片大汗腺（加收）			单侧		2000
137	手术费	016200000540000T	上臂整形费	通过整形手术方式改善患者上臂松弛，改善外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		4500
138	手术费	016200000540001T	上臂整形费-联合腋窝松弛（加收）			单侧		2000
139	手术费	016200000540011T	上臂整形费-联合侧胸壁松弛（加收）			单侧		2000
140	手术费	016200000550000T	腹壁整形费	通过各种方式改善患者腹壁松弛，矫正患者腹部、脐部外观形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除、缝合、必要时放置补片及引流等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		15000
141	手术费	016200000550001T	腹壁整形费-腹壁肌筋膜系统折叠（加收）			次		5000
142	手术费	016200000550011T	腹壁整形费-大范围腹壁整形（加收）			次	大范围腹壁整形指：整形范围超过腋中线或覆盖躯干环周。	5000
143	手术费	016200000560000T	大腿整形费	通过整形手术方式改善患者大腿松弛，改善大腿外观形态。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		10000
144	手术费	016200000560001T	大腿整形费-联合臀部松弛（加收）			单侧		5000
145	手术费	016200000570000T	脐成形费	通过整形手术方式改善患者脐部外观或再造脐部，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、皮瓣分离、切除、缝合以及必要时取皮、放置补片及引流等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		3800
146	手术费	016200000580000T	副乳切除费	通过整形方式切除副乳，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除腺体、修整外形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3600
147	手术费	016200000580001T	副乳切除费-微创手术（加收）			单侧	微创切口指切口＜2厘米。	1000
148	手术费	016200000590000T	隆乳术后继发畸形修整费	通过整形手术方式改善隆乳术后继发畸形的外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、畸形修整、假体重新置入，缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		5000
149	手术费	016200000590001T	隆乳术后继发畸形修整费-软组织加强（加收）			单侧		5000
150	手术费	016200000600000T	巨乳整形费	通过整形方式治疗巨乳，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除组织、评估血供、乳房塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		12000
151	手术费	016200000600001T	巨乳整形费-再次手术（加收）			单侧		5000
152	手术费	016200000600011T	巨乳整形费-中度及重度（加收）			单侧	中度及重度指：切除量≥200g。	5000
153	手术费	016200000610000T	乳房上提整形费	通过整形手术方式治疗乳房下垂，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除皮肤、评估血供、乳房塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		10000
154	手术费	016200000610001T	乳房上提整形费-再次手术（加收）			单侧		3800
155	手术费	016200000610011T	乳房上提整形费-中度及重度（加收）			单侧	中度及重度指：乳头低于乳房下皱襞及以下。	3800
156	手术费	016200000620000T	乳晕整形费	通过整形手术方式改善乳晕外形，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、乳头塑形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		4000
157	手术费	016200000620001T	乳晕整形费-中度及重度（加收）			单侧	中度及重度指：乳晕最大径≥4厘米。	2000
158	手术费	016200000630000T	乳头整形费	通过整形手术方式改善乳头外形，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、乳头再造或乳头塑形等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		4500
159	手术费	016200000640000T	乳房下皱襞成形费	通过整形手术方式改善乳房下皱襞形态及位置，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、乳房下皱襞塑性、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		3800
160	手术费	016200000650000T	男性乳腺肥大切除整形费	通过整形手术方式切除男性肥大乳腺，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除腺体、修整外形、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		5800
161	手术费	016200000650001T	男性乳腺肥大切除整形费-微创手术（加收）			单侧	微创切口指切口＜2厘米。	2000
162	手术费	016200000650011T	男性乳腺肥大切除整形费-中度及重度（加收）			单侧	中度及重度指根据Simon分级中度及以上的情况。	3000
163	手术费	016200000660000T	隆乳费（假体置入）	通过置入乳房假体增大乳房，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、腔隙剥离、假体置入、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		8000
164	手术费	016200000660001T	隆乳费（假体置入）-软组织加强（加收）			单侧		2000
165	手术费	016200000660011T	隆乳费（假体置入）-双平面层次（加收）			单侧		2000
166	手术费	016200000660021T	隆乳费（假体置入）-再次手术（加收）			单侧		3000
167	手术费	016200000670000T	隆乳费（脂肪注射）	通过注射脂肪及其衍生物改善乳房外形，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、脂肪纯化、切开、注射、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		10000
168	手术费	016200000670001T	隆乳费（脂肪注射）-挛缩松解（加收）			单侧		3000
169	手术费	016200000670001T01	隆乳费（脂肪注射）-挛缩松解（院外修复加收）			单侧		15000
170	手术费	016200000670100T	隆乳费（脂肪注射）-自体脂肪注射隆臀（扩展）			单侧		10000
171	手术费	016200000680000T	乳房再造费（假体置入）	通过置入人工假体再造乳房，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、假体置入、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		9000
172	手术费	016200000680001T	乳房再造费（假体置入）-微创手术（加收）			单侧	本项目中的“微创手术”指切口≤5厘米。	3000
173	手术费	016200000680011T	乳房再造费（假体置入）-软组织加强（加收）			单侧		3000
174	手术费	016200000680021T	乳房再造费（假体置入）-纤维包膜切除（加收）			单侧		3000
175	手术费	016200000680100T	乳房再造费（假体置入）-乳房扩张器置入乳房再造（扩展）			单侧		9000
176	手术费	016200000690000T	乳房再造费（脂肪注射）	通过注射脂肪及其衍生物再造乳房，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、脂肪纯化、切开、脂肪注射、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		10000
177	手术费	016200000700000T	自体组织皮瓣乳房再造费	通过皮瓣移植方式再造乳房，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切取皮瓣、皮瓣转移、缝合切口等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		15000
178	手术费	016200000700001T	自体组织皮瓣乳房再造费-多血管蒂（加收）			单侧		3000
179	手术费	016200000700011T	自体组织皮瓣乳房再造费-腋窝或胸壁重建（加收）			单侧		5000
180	手术费	016200000700021T	自体组织皮瓣乳房再造费-联合乳房假体植入（加收）			单侧		4000
181	手术费	016200000710000T	阴蒂美容整形费	通过美容整形方式改善阴蒂美观度，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		6800
182	手术费	016200000710001T	阴蒂美容整形费-组织缺失（加收）			次		2000
183	手术费	016200000720000T	阴唇美容整形费	通过美容整形方式改善外阴美观度，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		4200
184	手术费	016200000720001T	阴唇美容整形费-复杂情况（加收）			单侧	本项目中的“复杂”指结构/组织缺失或合并阴蒂包皮增生的情况。	2000
185	手术费	016200000730000T	处女膜整形费	通过美容整形方式改善处女膜形态或外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		6800
186	手术费	016200000730001T	处女膜整形费-组织缺失（加收）			次		2000
187	手术费	016200000740000T	阴道整形费	通过美容整形方式改善阴道外观和功能，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		16000
188	手术费	016200000750000T	阴道再造费	通过美容整形方式再造阴道功能及外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		20000
189	手术费	016200000760000T	后连合整形费	通过美容整形方式改善后连合的功能及整体美观度，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		3000
190	手术费	016200000760001T	后连合整形费-组织缺失（加收）			次		2000
191	手术费	016200000770000T	会阴体整形费	通过美容整形方式改善会阴体的功能及整体美观度，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		6000
192	手术费	016200000770001T	会阴体整形费-组织缺失（加收）			次		2000
193	手术费	016200000780000T	材料置入整形费	通过整形手术方式置入人工材料，改善患者外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	个		4500
194	手术费	016200000780100T	材料置入整形费-人工材料取出（扩展）			个		4500
195	手术费	016200000790000T	组织置入整形费	通过整形手术方式置入自体/异体组织，改善患者外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	部位		5000
196	手术费	016200000790100T	组织置入整形费-自体/异体组织取出（扩展）			部位		5000
197	手术费	016200000800000T	注射材料取出费	通过整形手术方式取出注射材料，改善患者外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、注射材料取出、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	平方厘米		1500
198	手术费	016200000800001T	注射材料取出费-面颈部（加收）			平方厘米		2000
199	手术费	016200000810000T	阴茎延长整形费	通过整形手术方式延长阴茎，改善整体外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合及必要时修复等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		8000
200	手术费	016200000810001T	阴茎延长整形费-浅深悬韧带切断（加收）			次		4000
201	手术费	016200000810011T	阴茎延长整形费-自体组织覆盖（加收）			次		3000
202	手术费	016200000820000T	阴茎增粗整形费	通过整形手术方式增粗阴茎，改善整体外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合及必要时修复等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		10000
203	手术费	016200000820001T	阴茎增粗整形费-自体组织移植（加收）			次		3000
204	手术费	016200000820011T	阴茎增粗整形费-人工材料填充（加收）			次		3000
205	手术费	016200000830000T	阴茎再造费	通过整形手术方式再造阴茎，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合及必要时修复等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		40000
206	手术费	016200000830001T	阴茎再造费-特殊组织整形（加收）			次	本项目中的“特殊组织整形”指：利用股薄肌组织、岛状皮瓣、阔筋膜进行整形。	5000
207	手术费	016200000840000T	包皮整形费	通过整形手术方式改善不良包皮形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合及必要时修复缺损、组织再造等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		5000
208	手术费	016200000840100T	包皮整形费-阴茎包皮系带延长（扩展）			次		5000
209	手术费	016200000850000T	龟头整形费	通过整形手术方式改善不良龟头形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		8000
210	手术费	016200000860000T	阴囊再造费	通过整形手术方式改善阴囊大小和整体外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		8000
211	手术费	016200000870000T	睾丸再造（成形）费	通过整形手术方式改善睾丸大小和整体外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		9800
212	手术费	016200000880000T	阴茎阴囊位置矫正费	通过整形手术方式改善阴茎阴囊间整体外观，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		12000
213	手术费	016200000890000T	尿道整形费	通过整形手术方式改善尿道形态，满足患者需求。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗。	次		10000
214	治疗费	016100000120000T	美容整形方案设计费-主任医师	根据患者美容需求，通过各种方式采集数据，设计手术方案。	所定价格涵盖患者数据采集、方案设计以及必要时扫描建模所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	完成1个疗程计价收费1次。在本院开展的美容整形治疗不得同时收取方案设计费。	600
215	治疗费	016100000120000T01	美容整形方案设计费-副主任医师	根据患者美容需求，通过各种方式采集数据，设计手术方案。	所定价格涵盖患者数据采集、方案设计以及必要时扫描建模所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	完成1个疗程计价收费1次。在本院开展的美容整形治疗不得同时收取方案设计费。	500
216	治疗费	016100000120000T02	美容整形方案设计费-主治医师	根据患者美容需求，通过各种方式采集数据，设计手术方案。	所定价格涵盖患者数据采集、方案设计以及必要时扫描建模所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	完成1个疗程计价收费1次。在本院开展的美容整形治疗不得同时收取方案设计费。	380

作者：编辑：dsyy 来源：

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西安市人民医院(西安市第四医院)美容整形类医疗服务价格项目公示

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