近期，我院门诊部采取多项措施，进一步提高病历书写率及病历书写质量，截至6月中旬，书写完成率达到100%的科室已由4个增加到15个。
病历是具有法律依据的医疗文书，凡接诊患者的医务人员都应按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》要求进行书写。医院在5月的“回头望”活动中发现，2015年4月至2016年4月，门诊病历平均完成率为97.71%，完成率最高的为2016 年2月98.67%，完成率最低的为2015年7月97.22%。分析未书写病历的主要原因有：患者挂错号、未退号；医师错点患者门诊号，导致接诊后无法书写病历；操作不熟练，书写过的门诊病历在系统中查找不到；医师在既往病历下新建病历，导致当日查询不到病历记录等。发现问题后，门诊部立即采取措施，进一步加强病历书写的环节管理及终末管理。利用HIS系统提示功能对未书写病历进行提示，督促医师及时书写病历。在环节管理基础上，门诊部每月对全院所有门诊病历书写完成率进行终末检查，对于未完成的病历发放反馈单，提醒医师及时完善。
门诊部将持续监测门诊病历书写率，将病历书写率与医师出门诊工作量考核挂钩，促进全院病历书写率达标。
