根据医院等级评审工作推进计划，3月1日至15日，我院内审评价组共16名内审员在李兴洲副院长的带领下，分为综合管理一组、综合管理二组、医疗一组、医疗二组、药事组、护理组、院感组，严格按照评审专家现场评审程序，对评审条款中需涉及C级条款的共2268条评价要素进行了为期15天的内审自查。3月16日至25日，医院对第一轮内审自查工作进行了总结，并就各项问题涉及科室下发督办单，督促工作持续改进。
内审期间，16名内审员共走访职能科室（含直管）24个，临床医技科室52个，访谈科主任22人，医生26人，护士69人，技师20人，工勤人员39人，查看运行病历 20份，文件资料456份，形成内审记录67页，对我院评审工作进行了一次较为全面的基线评估。
通过本轮内审，特别是在面对追踪检查法时，显现出我院距离评审标准还有一定的差距，如部分制度不健全，个别人员岗位职责回答不全面，个别科室的文件资料缺乏规范化管理，科室质量分析会议记录不能体现质量持续改进等问题。为此，医院制定了具体的整改措施，一是完善医院管理文件体系。对照三级综合医院评审标准，对医院的各项规章制度分册修订。二是开展院科两级分层培训。医院将组织为期一个月的培训，重点学习需全院职工知晓的规章制度和评审应知应会知识；并要求科室开展各级人员岗位职责培训。三是结合日常质量管理，实施分层次的督导检查。要求各临床医技科室，进一步完善文件资料管理，坚持召开科室质量分析会，实施科室内部质量与安全动态管理。要求职能部门，将每月质量考核与医院评审工作相结合，组织医疗、医技、护理、院感、临床药学实施每月督查，不断整改。在此基础上，评审办公室将继续组织下一轮的内审督导检查，强化各项工作的落实与改进。
