西安市第四医院白内障人工晶体中心手术室又“搞事情”？

11月20日，陕西省眼科医院西安市第四医院眼科病院副院长兼普通白内障专业主任王从毅带领团队，率先完成了陕西省第一例飞秒激光辅助白内障超声乳化联合有晶体眼后房型人工晶体（ICL）取出并人工晶体植入手术。

十年前

该名患者现53岁，十年前双眼高度近视，长期佩戴眼镜矫正视力。厚重的眼镜对其工作及生活都造成了不小的影响，咨询多家眼科医院后都表示切削角膜的激光矫正近视手术难以完全矫正所有近视度数，若过分治疗，则可能带来严重的眼部并发症。对脱镜生活的向往，像一块石头压在他的心上。在得知西安市第四医院在全省范围内率先开展有晶体眼后房型人工晶体植入术来矫正高度近视的时候，该患者经过多方打听，慕名找到了王从毅主任团队。

经过详细的术前检查，王从毅主任发现患者右眼晶状体由于高度近视，已并发轻度核性白内障，若植入ICL晶体可能加速原有晶状体混浊进程，导致术后效果不佳。最终王主任决定为患者右眼实施白内障超声乳化吸除联合单焦点人工晶体植入；左眼先实施激光虹膜周切后再实施有晶体眼后房型人工晶体（ICL）植入术。术后患者双眼裸眼远视力达到1.0，而视近则依靠ICL术后仍有调节力的左眼。

十年后

时光如水，岁月如梭，转眼间十年已过。右眼白内障术后裸眼远视力依旧坚挺，而左眼远视力在近1年内渐进性下降，近视力无明显变化。再次来到王从毅主任门诊就诊时发现，左眼晶体已并发了高度近视眼所导致的最常见类型白内障——核性白内障。验光后提示，目前右眼仅有75度近视，矫正视力1.0，而左眼由于核性白内障而造成375度近视，矫正视力只有0.5，对视觉质量造成了较大影响（如下图所示）。

由于双眼屈光度数的差异较大，造成屈光参差，对双眼同时视物的舒适程度造成了极大的影响。经过完善的术前检查评估后，王从毅主任制定出左眼白内障超声乳化吸除联合后房型人工晶体取出并人工晶体植入，并提出了飞秒激光辅助白内障手术的可行性。患者及家属在了解了目前手术设备及技术的情况下，最终决定实施飞秒激光辅助白内障超声乳化的手术。

王从毅主任及团队查阅相关文献后讨论列举出了手术中的三个难点。第一，ICL晶体是否对术前生物测量的准确性会造成一定的影响；第二，在取出ICL晶体的过程中，存在损伤自然晶体的潜在风险，增加后续手术的难度，致使人工晶体无法一期植入；第三，目前拱高255um（如下图所示）。

飞秒激光是否可以成功识别前囊膜组织，其能量在经过ICL晶体后的衰减作用后是否足以截开前囊膜及晶状体核。带着这三个问题，手术如履薄冰按期进行。

手术ing

在经过术前充分散瞳后，通过LensAR白内障飞秒激光仪出色的眼前节结构捕获，清晰地显示出拱高间隙，但由于软件的安全保护，拱高距离相对不足，无法自动标定晶状体前囊膜。通过手工标定前囊膜组织，设定截囊直径及深度参数后启动白内障飞秒激光仪。

在激光仪完成2秒钟的眼内操作后，眼内监视器显示前房内出现大量气泡，使得晶状体预劈 核动作难以完成。转换至白内障超声乳化手术台，继续完成接下来的手术操作时发现，气泡位于自然晶状体与ICL晶体之间，同时可见ICL晶体光学区内高反光圆环，与激光截囊范围大小相同，怀疑为激光切割作用所致（如下图所示）。

在注入粘弹剂维持前房轻柔取出ICL晶体后见前囊膜中央圆形居中囊膜瓣，与周边组织分离度良好。检查ICL晶体时发现，晶体中央光学区表面也存在一个与激光截囊大小相同的圆环，此时更确定为激光切割作用所致（如下图所示）。

在取出游离囊膜瓣时发现，尽管激光仪完美的完成了前囊口制备工作，但并未完成晶状体预劈核动作（如下图所示）。

用抛光器抛光前后囊膜残留晶状体细胞降低远期后发性白内障发生率（如下图所示）。

最后晶状体囊袋内植入一枚单焦点人工晶体，预留度数参考目前研究长眼轴推荐公式Haigis及Barrett，与右眼相匹配（如下图所示）。

术后第一天患者复查，左眼远视力达到1.2，同时由于存在部分囊袋调节能力，中距离视力1.2，近距离视力0.63，眼前段反应轻微（如下图所示）。

近些年飞秒激光的出现极大地提高了复杂白内障手术的安全性及有效性。通过本例手术，不仅明确了ICL术后实施飞秒激光辅助白内障手术的可行性，还拓宽了飞秒激光适应症，积累了新的手术经验。

同时反思手术过程，对于拱高较低的患者，在实施飞秒激光规划前可预先完成侧切口制备，在自然晶体与ICL晶体之间充填粘弹剂，人为增加拱高，使白内障飞秒激光仪能更加精准自动识别前囊膜组织，保证手术的安全性。除此以外，阻止激光微爆破后所产生的气泡在中央区聚集，增加散射效应，致使晶状体预劈核动作无法完成。